令和6年3月までの申請に係る添付書類等について
最終更新日 2024年4月16日
指定（更新）申請をする際は、申請書に併せて、以下の一覧表のとおり添付書類及び付表を提出してください。サービスごとに必要書類が異なりますので、該当するサービスの一覧表を必ずご確認ください。
1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
| 指定申請に係る添付一覧 |   （PDF 80KB） |
  （WORD 43KB） |
| 指定申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 160KB） |
（WORD 55KB） |
| 指定更新申請に係る添付一覧 | （PDF 75KB） |
（WORD 39KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 136KB） |
（WORD 46KB） |
| 付表7-1 | （PDF 84KB） |
（WORD 57KB） |
| 付表7-2（事業所所在地以外で一部実施） | （PDF 44KB） |
（WORD 35KB） |
2. 夜間対応型訪問介護
| 指定申請に係る添付一覧 | （PDF 79KB） |
（WORD 45KB） |
| 指定申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 148KB） |
（WORD 53KB） |
| 指定更新申請に係る添付一覧 | （PDF 74KB） |
（WORD 40KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 121KB） |
（WORD 45KB） |
| 付表1-1 | （PDF 79KB） |
（WORD 51KB） |
| 付表1-2（事業所所在地以外で一部実施） | （PDF 64KB） |
（WORD 35KB） |
3. 地域密着型通所介護
| 指定申請に係る添付一覧 | （PDF 78KB） |
（WORD 44KB） |
| 指定申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 155KB） |
（WORD 54KB） |
| 指定更新申請に係る添付一覧 | （PDF 74KB） |
（WORD 40KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 124KB） |
（WORD 45KB） |
| 付表9-1 | （PDF 104KB） |
（WORD 90KB） |
| 付表9-2（事業所所在地以外で一部実施） | （PDF 73KB） |
（WORD 47KB） |
4. （介護予防）認知症対応型通所介護
| 指定申請に係る添付一覧 | （PDF 79KB） |
（WORD 45KB） |
| 指定申請に係る添付書類について（単独型・併設型）（説明） | （PDF 157KB） |
（WORD 54KB） |
| 指定申請に係る添付書類について（共用型）（説明） | （PDF 137KB） |
（WORD 52KB） |
| 指定更新申請に係る添付一覧 | （PDF 74KB） |
（WORD 40KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類について（単独型・併設型）（説明） | （PDF 126KB） |
（WORD 45KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類について（共用型）（説明） | （PDF 118KB） |
（WORD 44KB） |
| 付表2-1（単独型・併設型） | （PDF 83KB） |
（WORD 132KB） |
| 付表2-2（共用型） | （PDF 85KB） |
（WORD 138KB） |
| 付表2-3（事業所所在地以外で一部実施） | （PDF 80KB） |
（WORD 38KB） |
5. （介護予防）小規模多機能型居宅介護
| 指定申請に係る添付一覧 | （PDF 84KB） |
（WORD 47KB） |
| 指定申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 164KB） |
（WORD 57KB） |
| 指定更新申請に係る添付一覧 | （PDF 78KB） |
（WORD 41KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 124KB） |
（WORD 44KB） |
| 付表3-1 | （PDF 94KB） |
（WORD 172KB） |
| 付表3-2（事業所所在地以外で一部実施） | （PDF 80KB） |
（WORD 41KB） |
6. （介護予防）認知症対応型共同生活介護
| 指定申請に係る添付一覧 | （PDF 84KB） |
（WORD 48KB） |
| 指定申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 157KB） |
（WORD 57KB） |
| 指定更新申請に係る添付一覧 | （PDF 79KB） |
（WORD 41KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 122KB） |
（WORD 44KB） |
| 付表4 | （PDF 88KB） |
（WORD 60KB） |
7. 地域密着型特定施設入居者生活介護
| 指定申請に係る添付一覧 | （PDF 81KB） |
（WORD 47KB） |
| 指定申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 162KB） |
（WORD 55KB） |
| 指定更新申請に係る添付一覧 | （PDF 76KB） |
（WORD 42KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 123KB） |
（WORD 45KB） |
| 付表5 | （PDF 93KB） |
（WORD 162KB） |
8. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
| 指定申請に係る添付一覧 | （PDF 86KB） |
（WORD 53KB） |
| 指定申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 166KB） |
（WORD 60KB） |
| 指定更新申請に係る添付一覧 | （PDF 80KB） |
（WORD 44KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 128KB） |
（WORD 46KB） |
| 付表6 | （PDF 107KB） |
（WORD 202KB） |
9. 看護小規模多機能型居宅介護
| 指定申請に係る添付一覧 | （PDF 63KB） |
（WORD 47KB） |
| 指定申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 163KB） |
（WORD 53KB） |
| 指定更新申請に係る添付一覧 | （PDF 78KB） |
（WORD 41KB） |
| 指定更新申請に係る添付書類について（説明） | （PDF 121KB） |
（WORD 44KB） |
| 付表8-1 | （PDF 135KB） |
（WORD 80KB） |
| 付表8-2 | （PDF 83KB） |
（WORD 44KB） |
参考様式について
指定（更新）申請、変更届等に添付する書類は、以下の参考様式を使用してください。
| 参考様式1【勤務体制・勤務形態】 |   （EXCEL 1,247KB） |
| 参考様式1の入力要領 | （PDF 145KB） |
| 参考様式1の入力例 | （PDF 188KB） |
※添付書類として勤務表を提出する場合は、上記様式を使用してください。（地域密着型通所介護事業所を除く。）
| 参考様式2【管理者・計画作成担当者の経歴】 | （PDF 73KB） |
（WORD 64KB） |
| 参考様式3【事業所の平面図】 | （PDF 60KB） |
（EXCEL 19KB） |
| 参考様式4【居室面積等一覧表】 | （PDF 59KB） |
（EXCEL 23KB） |
| 参考様式5【設備備品に係る一覧表】 | （PDF 4KB） |
（WORD 29KB） |
| 参考様式6【随時訪問サービスの委託先】 | （PDF 8KB） |
（WORD 46KB） |
| 参考様式7【利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要】 | （PDF 4KB） |
（WORD 28KB） |
| 参考様式8【サービス提供実施単位一覧表】 | （PDF 7KB） |
（WORD 34KB） |
| 参考様式9-1【誓約書】（介護予防なし） | （PDF 77KB） |
（WORD 41KB） |
| 参考様式9-2【誓約書】（介護予防あり） | （PDF 84KB） |
（WORD 56KB） |
| 参考様式10【介護支援専門員の氏名等】 | （PDF 8KB） |
（WORD 33KB） |
| 参考様式11【運営推進会議の構成員】 | （PDF 4KB） |
（WORD 33KB） |
| 参考様式12【勤務体制・勤務形態】 | （EXCEL 54KB） |
|
| 参考様式12の記載例 | （PDF 125KB） |
|
| 参考様式13【生活相談員の経歴】 | （EXCEL 29KB） |
|
| 参考様式13の記載例 | （PDF 83KB） |
|
| 地域密着型サービス部会シート | （EXCEL 25KB） |
変更届について
地域密着型サービスの指定事項に変更があったときは、変更の日から10日以内に変更届出書（第2号様式）により行ってください。また、変更内容が分かる書類を添付願います。
届出の対象となる主な変更は、事業所管理者、計画作成担当者（介護支援専門員）、法人の定款、事業所の運営規程、事業所の建物の構造、協力医療機関の変更などです。詳細は変更届書（第2号様式）の項目をご確認ください。
| 変更届出書（第2号様式） | （EXCEL 23KB） |
|
| 計画作成担当者変更届（計画作成担当者の変更があった場合） | （PDF 65KB） |
（WORD 31KB） |
| 代表者変更届（認知症対応型共同生活介護及び小規模多機能型居宅介護の代表者の変更があった場合） | （PDF 60KB） |
（WORD 32KB） |
| 変更届提出書類一覧 | （PDF 112KB） |
（WORD 82KB） |
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