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トップ > 健康・福祉 > 高齢者・介護 > 介護予防・日常生活支援総合事業所指定申請について

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介護予防・日常生活支援総合事業所指定申請について

最終更新日 2017年10月2日

平成29年4月1日より、介護予防・日常生活支援総合事業が始まります。

 高齢者が住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けることができるよう、市町村が中心となり、地域の実情に応じた多様なサービスを充実し、地域の支え合いの体制づくりを推進していく事業が始まります。

介護予防・日常生活支援総合事業関係様式(事業者向け)

 介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定については、下記の申請書様式をダウンロードして提出してください。

様式ダウンロード
指定までの流れ PDFファイル (43KB)

 介護予防・日常生活支援総合事業の指定(更新)の様式は以下のとおりです。指定申請書の提出については、指定予定日の2ヶ月以上前に提出してください。

申請書様式(新規・更新)

様式ダウンロード
提出書類一覧(訪問型・通所型共通) PDFファイル (322KB)
指定(更新)申請書一式(訪問型・通所型共通) PDFファイル (1,090KB) EXCELファイル (237KB)

参考様式

様式ダウンロード
引用上のお願い PDFファイル (55KB)
運営規程(介護予防訪問サービス) PDFファイル (168KB) WORDファイル (46KB)
運営規程(介護予防通所サービス) PDFファイル (185KB) WORDファイル (57KB)
運営規程(くらし元気アップ事業) PDFファイル (179KB) WORDファイル (50KB)
契約書(訪問型・通所型共通) PDFファイル (204KB) WORDファイル (65KB)
契約書(介護予防ケアマネジメント) PDFファイル (166KB) WORDファイル (62KB)
重要事項説明書(介護予防訪問サービス) PDFファイル (177KB) WORDファイル (108KB)
重要事項説明書(介護予防通所サービス)(H29.5.8更新) PDFファイル (187KB) WORDファイル (138KB)
重要事項説明書(くらし元気アップ事業) PDFファイル (157KB) WORDファイル (86KB)
重要事項説明書(介護予防ケアマネジメント) PDFファイル (161KB) WORDファイル (102KB)
個人情報同意書(全共通) PDFファイル (90KB) WORDファイル (39KB)

関連要綱

様式ダウンロード
長岡市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱 PDFファイル (138KB)
長岡市介護予防・日常生活支援総合事業における第1号訪問事業及び第1号通所事業の人員、設備及び運営等に関する基準を定める要綱 PDFファイル (300KB)

変更届

 介護予防・日常生活支援総合事業サービスの指定事項に変更があったときは、変更の日から10日以内に変更届出書により行ってください。また、変更内容が分かる書類を添付願います。
 届出の対象となる主な変更は、法人の代表者、理事(役員)、事業所管理者、法人の定款、事業所の運営規程、事業所の建物の構造、協力医療機関の変更などです。

様式ダウンロード
提出書類一覧(訪問型・通所型共通) PDFファイル (98KB)
変更届出書(訪問型・通所型共通) PDFファイル (90KB) EXCELファイル (41KB)

廃止・休止・再開届

 廃止又は休止の場合は廃止又は休止する日の1ヵ月前、再開した場合は再開した日から10日以内に届出書を提出してください。

様式ダウンロード
提出書類一覧(訪問型・通所型共通) PDFファイル (78KB)
廃止・休止・再開届出書(訪問型・通所型共通) PDFファイル (71KB) WORDファイル (34KB)

体制等の届出様式(介護予防訪問・通所サービスのみ)

様式ダウンロード
加算・減算届出一覧(訪問型・通所型共通) PDFファイル (60KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(訪問型・通所型共通) PDFファイル (99KB) EXCELファイル (41KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費の割引に係る割引率の設定の届出書(訪問型・通所型共通) PDFファイル (66KB) EXCELファイル (60KB)
従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型) PDFファイル (42KB) EXCELファイル (30KB)
中山間地域等における小規模加算に係る届出書(訪問型) PDFファイル (66KB) EXCELファイル (25KB)
サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(通所型) PDFファイル (70KB) EXCELファイル (62KB)
サービス提供体制加算に関する届出書(通所型) PDFファイル (73KB) EXCELファイル (37KB)
介護職員の勤務実績(通所型) PDFファイル (69KB) EXCELファイル (31KB)
サービスを直接提供する者の勤務実績(通所型) PDFファイル (69KB) EXCELファイル (31KB)

介護職員処遇改善加算届出様式(介護予防訪問・通所サービスのみ)

様式ダウンロード
介護職員処遇改善加算届出関係(確認表) PDFファイル (122KB) WORDファイル (53KB)
別紙様式2 介護職員処遇改善計画書 PDFファイル (184KB) WORDファイル (85KB)
別紙様式2(添付書類1)介護職員処遇改善計画書(指定事業者内事業所一覧表) PDFファイル (45KB) EXCELファイル (31KB)
別紙様式2(添付書類2)介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表) PDFファイル (40KB) EXCELファイル (31KB)
別紙様式2(添付書類3)介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表) PDFファイル (51KB) EXCELファイル (31KB)
誓約書 PDFファイル (78KB) WORDファイル (27KB)
別紙様式4 特別な事情に係る届出書 PDFファイル (65KB) WORDファイル (48KB)
別紙様式5 介護職員処遇改善加算変更届出書 PDFファイル (95KB) WORDファイル (38KB)
介護職員処遇改善加算届出関係(記載例) PDFファイル (1,468KB)
介護職員処遇改善加算実績報告 PDFファイル (391KB) EXCELファイル (113KB)

事業所評価加算

 選択的サービス(運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービス)を行う介護予防通所サービス事業所において、利用者の要支援状態の維持、改善の割合が一定以上となった場合に翌年度に加算(1月につき120単位)を行うものです。
※くらし元気アップ事業は対象となりません。

評価対象事業所 「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」で「事業所評価加算(申出)の有無」を「あり」として届け出た事業所
評価手続き 新潟県国民健康保険団体連合会において、毎年1月から12月までの利用者の要支援状態を調査します。
評価対象事業所には、毎年2月頃に市から加算算定の可否を通知します。
事業所の届出時期等 評価を申し出る事業所は、各年10月15日までに体制等状況一覧表を提出する必要があります。
既に「事業所評価加算(申出)の有無」を「あり」として届け出た事業所は、改めて提出する必要はありません。
必要書類
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 EXCELファイル (EXCEL 42KB)
算定基準適合事業所の要件
  1. 利用者実人員数が10人以上であること。
  2. 利用者実人数数のうち60%以上に選択的サービスを実施していること。
  3. (要支援度の維持者数+改善者数×2)/評価対象期間内で3ヶ月以上サービスを利用し、その後の更新・変更認定を受けた者の数≧0.7であること。

介護予防・日常生活支援総合事業のサービスコード表

様式ダウンロード
総合事業サービスコード表(A2、A3、A6、A7)(H29.10.2更新) PDFファイル (407KB) EXCELファイル (159KB)
総合事業サービスコード表(AF) PDFファイル (42KB) EXCELファイル (16KB)
総合事業サービスコードシステム取込用ファイル(A2、A3、A6、A7)(H29.10.2更新) EXCELファイル (35KB)
総合事業サービスコードシステム取込用ファイル(AF)(H29.4.28更新) EXCELファイル (2KB)
総合事業サービスコードシステム取込用ファイル(社福軽減のみ) EXCELファイル (11KB)

このページの担当

長寿はつらつ課
TEL:0258-39-2268  FAX:0258-39-2603
メール:hatsuratsu@city.nagaoka.lg.jp

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