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予防接種済証の発行について

最終更新日 2021年12月20日

予防接種済証の発行

新型コロナウイルスワクチンを接種した方は、以下により接種済であることの証明ができます。

  1. 医療従事者以外の方:接種クーポン券に付属している「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」
    「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」の画像
  2. 医療従事者の方:「新型コロナワクチン接種記録書」
    「新型コロナワクチン接種記録書」の画像

医療従事者の方で、長岡市が発行する接種済証が必要な方、接種クーポン券に付属している「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」を紛失された方などについて、申請により予防接種済証(見本はこちら)を発行します。
※なお、対象となるのは原則、長岡市に住民票がある方です。

必要書類

  • 予防接種済証発行申請書
  • 委任状(※代理人が申請する場合)
  • 本人確認書類の写し(運転免許証、保険証など)
  • 新型コロナワクチン接種記録書の写し(※医療従事者の方のみ)
  • 返信用封筒(宛先を記入してください。郵送料は申請者ご本人の負担となりますので必要な額の切手の貼付をお願いします。

申請方法

必要書類を、原則下記の送付先へ郵送してください。
【送付先】
〒940-0084 長岡市幸町2丁目1番1号
新型コロナウイルスワクチン接種事業室宛
※封筒に「予防接種済証発行申請書 在中」と記載してください
※発行にはお時間をいただきます。原則、窓口での即日発行はできません。
※申請書を受付した日から5営業日程度で発送します。

申請様式

注意事項

  • 予防接種済証の発行には接種記録を確認する必要があるため、発行まで時間がかかる場合があります。
  • 発行手数料はかかりません。
    ただし、証明書の郵送料は申請者負担となりますので返信用封筒と切手が必要になります。
    速達や特定記録等での発送を希望される場合は、必要な金額の切手を貼付してください。
    ※現金書留以外の郵便で現金を送付することは法律で禁止されているため、必ず郵送料分の切手を貼付してください。
    【送料の目安】
    • 定型郵便物:84円
    • 定形外郵便物(規格内):120円
    • 速達:+260円(基本料金に加算)
    • 特定記録:+160円(基本料金に加算)
    • ※詳細は郵便局ホームページにてご確認ください。
       郵便局「手紙(定形・定形外)の料金計算」

このページの担当

新型コロナウイルスワクチン接種事業室
新型コロナワクチン接種コールセンター
TEL:0570-012-035
(毎日午前10時~午後7時)

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