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トップ > 健康・福祉 > 高齢者・介護 > 地域密着型サービス事業所指定申請について

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地域密着型サービス事業所指定申請について

最終更新日 2019年6月17日

事業所の方へ

指定基準や報酬に関するお問い合わせは、下記の質問票にてメールまたはFAXでお寄せ下さい。質問内容によっては時間を要することがございますのでご了承ください。

質問票 WORDファイルWORDファイル (WORD 40KB)

地域密着型(介護予防)サービス事業所の指定について

指定(更新)申請について

新規指定を申請する事業者は、介護保険課に事前相談のうえ、指定予定日の2か月前までに指定申請書を提出してください。

指定までの流れについて PDFファイルPDFファイル (PDF 6KB)

指定(更新)申請書は、以下からダウンロードできます。

指定申請書(第1号様式) PDFファイルPDFファイル (PDF 115KB) WORDファイルWORDファイル (WORD 59KB)
指定更新申請書(第5号様式) PDFファイルPDFファイル (PDF 81KB) WORDファイルWORDファイル (WORD 47KB)

指定(更新)申請で必要となる添付書類の一覧及び付表はこちらから。
指定(更新)申請に係る添付書類について

参考様式について

指定(更新)申請、変更届等に添付する書類は、以下の参考様式を使用してください。

参考様式1【勤務体制・勤務形態】 EXCELファイル (EXCEL 1,247KB)
参考様式1の入力要領 PDFファイル (PDF 145KB)
参考様式1の入力例 PDFファイル (PDF 188KB)

※添付書類として勤務表を提出する場合は、上記様式を使用してください。(地域密着型通所介護事業所を除く。)

参考様式2【管理者・計画作成担当者の経歴】 PDFファイル (PDF 73KB) WORDファイル (WORD 64KB)
参考様式3【事業所の平面図】 PDFファイル (PDF 60KB) EXCELファイル (EXCEL 19KB)
参考様式4【居室面積等一覧表】 PDFファイル (PDF 59KB) EXCELファイル (EXCEL 23KB)
参考様式5【設備備品に係る一覧表】 PDFファイル (PDF 4KB) WORDファイル (WORD 29KB)
参考様式6【随時訪問サービスの委託先】 PDFファイル (PDF 8KB) WORDファイル (WORD 46KB)
参考様式7【利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要】 PDFファイル (PDF 4KB) WORDファイル (WORD 28KB)
参考様式8【サービス提供実施単位一覧表】 PDFファイル (PDF 7KB) WORDファイル (WORD 34KB)
参考様式9-1【誓約書】(介護予防なしの事業所) PDFファイル (PDF 77KB) WORDファイル (WORD 41KB)
参考様式9-2【誓約書】(介護予防ありの事業所) PDFファイル (PDF 84KB) WORDファイル (WORD 55KB)
参考様式10【介護支援専門員の氏名等】 PDFファイル (PDF 8KB) WORDファイル (WORD 33KB)
参考様式11【運営推進会議の構成員】 PDFファイル (PDF 4KB) WORDファイル (WORD 33KB)
参考様式12【勤務体制・勤務形態】 EXCELファイル (EXCEL 54KB)
参考様式12の記載例 PDFファイル (PDF 125KB)
参考様式13【生活相談員の経歴】 EXCELファイル (EXCEL 29KB)
参考様式13の記載例 PDFファイル (PDF 83KB)
地域密着型サービス部会シート EXCELファイル (EXCEL 25KB)

変更届について

 地域密着型サービスの指定事項に変更があったときは、変更の日から10日以内に変更届出書(第2号様式)により行ってください。また、変更内容が分かる書類を添付願います。
 届出の対象となる主な変更は、事業所管理者、計画作成担当者(介護支援専門員)、法人の定款、事業所の運営規程、事業所の建物の構造、協力医療機関の変更などです。詳細は変更届書(第2号様式)の項目をご確認ください。

変更届出書(第2号様式) PDFファイル (PDF 68KB) WORDファイル (WORD 41KB)
計画作成担当者変更届(計画作成担当者の変更があった場合) PDFファイル (PDF 6KB) WORDファイル (WORD 30KB)
代表者変更届(認知症対応型共同生活介護及び小規模多機能型共同生活介護の代表者の変更があった場合) PDFファイル (PDF 6KB) WORDファイル (WORD 29KB)
変更届提出書類一覧(地域密着型サービス) PDFファイル (PDF 16KB) WORDファイル (WORD 82KB)

 介護保険制度では、サービスの種別及び人員配置やサービス提供の様態等の体制内容により、算定される報酬額が異なる場合があることから、当該体制状況や各種加算等の算定要件等を確認するため、「介護給付費算定に係る体制等届出書」(以下「体制届」)により届出を求めています。
 「新たに介護保険事業者の指定を受ける場合」又は「指定を受けた後、体制等に変更が生じ、新たに加算等を算定する(又は算定しない)こととなった場合」は、適切に体制等の届出を行ってください。提出時期、提出書類は以下を御確認ください。

介護給付費算定(加算)の届出の時期及び提出書類一覧 PDFファイル (PDF 186KB) WORDファイル (WORD 142KB)
体制等状況一覧【地域密着型介護サービス費の請求に関する事項】 PDFファイル (PDF 1,752KB) EXCELファイル (EXCEL 527KB)
地域密着型サービス介護給付費加算・減算適用要件等一覧 PDFファイル (PDF 2,057KB) EXCELファイル (EXCEL 1,087KB)

廃止・休止・再開届出書について

 廃止又は休止の場合は廃止又は休止する日の1か月前、再開した場合は再開した日から10日以内に届出書(第3号様式)を提出してください。

廃止・休止・再開届出書(第3号様式) PDFファイル (PDF 12KB) WORDファイル (WORD 40KB)

Q&A関係

認知症専門ケア加算に係る研修要件の取り扱いについて PDFファイル (PDF 153KB)
平成24年4月改定関係Q&A(Vol.1) PDFファイル (PDF 642KB)
平成24年4月改定関係Q&A(Vol.2) PDFファイル (PDF 364KB)
平成24年4月改定関係Q&A(Vol.3) PDFファイル (PDF 248KB)
平成27年4月改定関係Q&A(Vol.1) PDFファイル (PDF 707KB)
平成27年4月改定関係Q&A(Vol.2) PDFファイル (PDF 391KB)
平成27年4月改定関係Q&A(正誤表) PDFファイル (PDF 176KB)
平成27年4月改定関係Q&A(Vol.3) PDFファイル (PDF 284KB)
平成27年4月改定関係Q&A(Vol.4) PDFファイル (PDF 212KB)
介護サービス関係Q&A集(H27.4.30) EXCELファイル (EXCEL 2.1MB)

条例及び基準

長岡市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営の基準等に関する条例 PDFファイル (PDF 737KB)
長岡市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法の基準等に関する条例 PDFファイル (PDF 421KB)
長岡市指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準 PDFファイル (PDF 1,259KB)

介護職員処遇改善加算について

介護職員処遇改善加算届出関係(確認表) PDFファイル (PDF 116KB) WORDファイル (WORD 48KB)
介護職員処遇改善加算届出関係
(別紙様式2・計画書)
PDFファイル (PDF 181KB) WORDファイル (WORD 84KB)
介護職員処遇改善加算届出関係
(別紙様式2・添付資料1~3)
PDFファイル (PDF 131KB) EXCELファイル (EXCEL 47KB)
介護職員処遇改善加算届出関係(別紙様式4) PDFファイル (PDF 78KB) WORDファイル (WORD 48KB)
介護職員処遇改善加算届出関係(誓約書) PDFファイル (PDF 78KB) WORDファイル (WORD 27KB)
介護職員処遇改善加算届出関係(記載例) PDFファイル (PDF 1,636KB)
介護職員処遇改善加算変更届出書(別紙様式5) PDFファイル (PDF 95KB) WORDファイル (WORD 38KB)
介護職員処遇改善実績報告 PDFファイル (PDF 6,010KB) EXCELファイル (EXCEL 71KB)
介護職員処遇改善実績報告【記載例③④欄用】 PDFファイル (PDF 3,211KB) EXCELファイル (EXCEL 86KB)
介護職員処遇改善実績報告【記載例⑤⑥欄用】 PDFファイル (PDF 3,258KB) EXCELファイル (EXCEL 87KB)

ADL維持等加算について

ADL維持等加算については、こちらをクリックしてください。

このページの担当

介護保険課
TEL:0258-39-2245  FAX:0258-39-2278
メール:kaigo@city.nagaoka.lg.jp

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