新型コロナウイルス感染症の影響を受けた方で、下記のいずれかに該当する方は保険料が減免されます。
該当すると思われる方は、申請の手続き等についてご案内しますので、国保年金課　後期高齢者医療係（電話：0258-39-2317）までご連絡ください。

★減免の対象となる方は、下記の申請書を提出してください。
（後期高齢者医療制度ご加入者1人につき1枚ずつのご記入をお願いします。）

1. 新型コロナウイルス感染症により世帯の主たる生計維持者が死亡し、または重篤な傷病を負った世帯の方
（1）　後期高齢者医療保険料減免申請書
　様式（WORD 28KB）／記入例（PDF 120KB）
（2）　医師による死亡診断書、診断書等の写し

2. 新型コロナウイルス感染症の影響により世帯の主たる生計維持者の収入減少が見込まれる世帯の方で、上記減免条件①～③の全てに該当する方
（1）　後期高齢者医療保険料減免申請書
　様式（WORD 28KB）／記入例（PDF 187KB）
（2）　令和4年中の主たる生計維持者の収入見込額申出書
　様式（WORD 38KB）／記入例（PDF 980KB）
（3）　上記（2）の添付書類
ア．事業、不動産、山林収入の減少の場合
（令和3年中の収入額・所得額がわかるもの）
・令和3年分所得税確定申告書、令和4年度住民税申告書の写し
・収支内訳書、青色申告決算書の写し　等
（令和4年中の収入実績額がわかるもの）
・月ごとにまとめた帳簿類や通帳の写し等
イ．給与収入の減少の場合
（令和3年分の収入額がわかるもの）
・令和3年分給与所得の源泉徴収票等
（令和4年中の収入実績額がわかるもの）
・令和4年1月～直近までの給与明細等（賞与を含む）
ウ．事業の廃止、失業の場合
（事業を廃止、失業したことがわかるもの）
・廃業届、離職票等
エ．保険金、損害賠償等により補填されるべき金額がある場合
・その補填されるべき金額を証明するもの
オ．令和3年中に国や各自治体から支給される各種給付金を受給した場合
・各種給付金受給額がわかるもの（収支内訳書の写し）等
カ．その他必要と認められるもの
（4）　（令和3年度相当分の場合）令和3年中の主たる生計維持者の収入実績額申出書
　様式（WORD 35KB）／記入例（PDF 686KB）
（5）　上記（4）の添付書類
ア．事業、不動産、山林収入の減少の場合
（令和2年中の収入額・所得額がわかるもの）
・令和2年分所得税確定申告書、令和3年度住民税申告書の写し
・収支内訳書、青色申告決算書の写し　等
（令和3年中の収入額・所得額がわかるもの）
・令和3年分所得税確定申告書、令和4年度住民税申告書の写し
・収支内訳書、青色申告決算書の写し　等
イ．給与収入の減少の場合
（令和2年分の収入額がわかるもの）
・令和2年分給与所得の源泉徴収票等
（令和3年分の収入額がわかるもの）
・令和3年分給与所得の源泉徴収票等
ウ．事業の廃止、失業の場合
（事業を廃止、失業したことがわかるもの）
・廃業届、離職票等
エ．保険金、損害賠償等により補填されるべき金額がある場合
・その補填されるべき金額を証明するもの
オ．令和3年中に国や各自治体から支給される各種給付金を受給した場合
・各種給付金受給額がわかるもの（収支内訳書の写し）等
カ．その他必要と認められるもの
（6）　（令和2年度相当分の場合）令和2年中の主たる生計維持者の収入実績額申出書
　様式（WORD 33KB）／記入例（PDF 986KB）
（7）　上記（6）の添付書類
ア．事業、不動産、山林収入の減少の場合
（令和元年中の収入額・所得額がわかるもの）
・令和元年分所得税確定申告書、令和2年度住民税申告書の写し
・収支内訳書、青色申告決算書の写し　等
（令和2年中の収入額・所得額がわかるもの）
・令和2年分所得税確定申告書、令和3年度住民税申告書の写し
・収支内訳書、青色申告決算書の写し　等
イ．給与収入の減少の場合
（令和元年分の収入額がわかるもの）
・令和元年分給与所得の源泉徴収票等
（令和2年分の収入額がわかるもの）
・令和2年分給与所得の源泉徴収票等
ウ．事業の廃止、失業の場合
（事業を廃止、失業したことがわかるもの）
・廃業届、離職票等
エ．保険金、損害賠償等により補填されるべき金額がある場合
・その補填されるべき金額を証明するもの
オ．令和2年中に国や各自治体から支給される各種給付金を受給した場合
・各種給付金受給額がわかるもの（収支内訳書の写し）等
カ．その他必要と認められるもの

★徴収猶予も希望される方は、下記の申請書も合わせて提出してください。
（1）　後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書
　様式（WORD 30KB）／記入例（PDF 121KB）

申請受付は、アオーレ長岡東棟1階　健康保険・年金窓口、各支所地域振興・市民生活課（栃尾支所は市民生活課）で行います。
上記に記載されている「申請に必要なもの」をご持参ください。
※新型コロナウイルス感染症拡大予防の観点から、窓口が混雑した場合には、窓口で連絡先のみをお聞かせいただき、後日電話で郵送での申請をご案内いたします。
※郵送での申請も可能です。希望される場合は、事前に国保年金課後期高齢者医療係（TEL：0258-39-2317）までお問い合わせください。