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トップ > 健康・福祉 > 高齢者・介護 > 地域密着型サービス事業所指定申請について

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地域密着型サービス事業所指定申請について

最終更新日 2018年7月2日

 地域密着型サービス(介護予防)の指定(更新)の様式は以下のとおりです。指定申請書の提出については、指定予定日の2か月以上前に提出してください。
 指定申請書の提出前に確認してください。

指定までの流れ(地域密着型サービス) PDFファイル (PDF 6KB)
指定までの流れ(介護予防支援事業) PDFファイル PDF5KB)
常勤・非常勤等の考え方 PDFファイル PDF12KB)

下記の指定申請書及び添付様式はダウンロードできます。

1 定期巡回・随時対応型訪問介護看護

指定申請書(第1号様式) PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 78KB)
付表7-1 PDFファイル (PDF 77KB) WORDファイル (WORD 69KB)
付表7-2(事業所所在地以外で一部実施) PDFファイル (PDF 24KB) WORDファイル (WORD 39KB)
指定申請に係る添付一覧 PDFファイル (PDF 8KB) WORDファイル (WORD 49KB)
指定更新申請に係る添付書類について(説明) PDFファイル (PDF 20KB) WORDファイル (WORD 61KB)

2 夜間対応型訪問介護

指定申請書(第1号様式) PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 78KB)
付表1-1 PDFファイル (PDF 11KB) WORDファイル (WORD 60KB)
付表1-2(事業所所在地以外で一部実施) PDFファイル (PDF 7KB) WORDファイル (WORD 37KB)
指定申請に係る添付一覧 PDFファイル (PDF 7KB) WORDファイル (WORD 52KB)
指定更新申請に係る添付書類について(説明) PDFファイル (PDF 17KB) WORDファイル (WORD 55KB)

3 地域密着型通所介護

指定申請書(第1号様式) PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 78KB)
付表10-1 PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 87KB)
付表10-2(事業所所在地以外で一部実施) PDFファイル (PDF 10KB) WORDファイル (WORD 45KB)
指定申請に係る添付一覧 PDFファイル (PDF 81KB) WORDファイル (WORD 50KB)
指定申請に係る添付書類について(説明) PDFファイル (PDF 173KB) WORDファイル (WORD 57KB)

4 (介護予防)認知症対応型通所介護

指定申請書(第1号様式) PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 78KB)
付表2-1(単独型・併設型) PDFファイル (PDF 13KB) WORDファイル (WORD 93KB)
付表2-2(共用型) PDFファイル (PDF 13KB) WORDファイル (WORD 98KB)
付表2-3(事業所所在地以外で一部実施) PDFファイル (PDF 7KB) WORDファイル (WORD 42KB)
指定申請に係る添付一覧 PDFファイル (PDF 83KB) WORDファイル (WORD 50KB)
指定申請に係る添付書類について(単独型・併設型)(説明) PDFファイル (PDF 175KB) WORDファイル (WORD 57KB)
指定申請に係る添付書類について(共用型)(説明) PDFファイル (PDF 15KB) WORDファイル (WORD 56KB)

5 (介護予防)小規模多機能型居宅介護

指定申請書(第1号様式) PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 78KB)
付表3-1 PDFファイル (PDF 16KB) WORDファイル (WORD 129KB)
付表3-2(事業所所在地以外で一部実施) PDFファイル (PDF 8KB) WORDファイル (WORD 45KB)
指定申請に係る添付一覧 PDFファイル (PDF 9KB) WORDファイル (WORD 55KB)
指定申請に係る添付書類について(説明) PDFファイル (PDF 20KB) WORDファイル (WORD 61KB)

6 (介護予防)認知症対応型共同生活介護

指定申請書(第1号様式) PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 78KB)
付表4 PDFファイル (PDF 13KB) WORDファイル (WORD 75KB)
指定申請に係る添付一覧 PDFファイル (PDF 9KB) WORDファイル (WORD 55KB)
指定申請に係る添付書類について(説明) PDFファイル (PDF 20KB) WORDファイル (WORD 61KB)

7 地域密着型特定施設入居者生活介護

指定申請書(第1号様式) PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 78KB)
付表5 PDFファイル (PDF 15KB) WORDファイル (WORD 121KB)
指定申請に係る添付一覧 PDFファイル (PDF 8KB) WORDファイル (WORD 55KB)
指定申請に係る添付書類について(説明) PDFファイル (PDF 19KB) WORDファイル (WORD 66KB)

8 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

指定申請書(第1号様式) PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 78KB)
付表6 PDFファイル (PDF 19KB) WORDファイル (WORD 156KB)
指定申請に係る添付一覧 PDFファイル (PDF 9KB) WORDファイル (WORD 62KB)
指定申請に係る添付書類について(説明) PDFファイル (PDF 22KB) WORDファイル (WORD 66KB)

9 看護小規模多機能型居宅介護

指定申請書(第1号様式) PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 78KB)
付表8-1 PDFファイル (PDF 20KB) WORDファイル (WORD 80KB)
指定申請に係る添付一覧 PDFファイル (PDF 8KB) WORDファイル (WORD 52KB)
指定申請に係る添付書類について(説明) PDFファイル (PDF 20KB) WORDファイル (WORD 66KB)

10 介護予防支援事業

指定申請書(第1号様式) PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 78KB)
付表9 PDFファイル (PDF 38KB) WORDファイル (WORD 53KB)
指定申請に係る添付一覧 PDFファイル (PDF 7KB) WORDファイル (WORD 37KB)
指定申請に係る添付書類について(説明) PDFファイル (PDF 16KB) WORDファイル (WORD 56KB)

参考様式

参考様式1【勤務体制・勤務形態】 EXCELファイル (EXCEL 1,247KB)
参考様式1の入力要領 PDFファイル (PDF 145KB)
参考様式1の入力例 PDFファイル (PDF 188KB)

※勤務表の様式を全面改定し、人員基準の遵守状況を自動判定できるようにしました。これに伴い、従来、当市へ提出する勤務表については事業所の任意様式でも差し支えないこととしていましたが、平成25年度以降に当市へ勤務表を提出する場合は上記様式を使用されるようお願いします。(すべての地域密着型サービス事業所・施設が対象となります。)
 なお、各事業所・施設内部で使用する勤務表についても今回の改定勤務表を参考に人員基準が遵守されているかどうか常に確認するようお願いします。

参考様式2【管理者・計画作成担当者の経歴】 PDFファイル (PDF 73KB) WORDファイル (WORD 64KB)
参考様式3【事業所の平面図】 PDFファイル (PDF 60KB) EXCELファイル (EXCEL 19KB)
参考様式4【居室面積等一覧表】 PDFファイル (PDF 59KB) EXCELファイル (EXCEL 23KB)
参考様式5【設備備品に係る一覧表】 PDFファイル (PDF 4KB) WORDファイル (WORD 29KB)
参考様式6【随時訪問サービスの委託先】 PDFファイル (PDF 8KB) WORDファイル (WORD 46KB)
参考様式7【利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要】 PDFファイル (PDF 4KB) WORDファイル (WORD 28KB)
参考様式8【サービス提供実施単位一覧表】 PDFファイル (PDF 7KB) WORDファイル (WORD 34KB)
参考様式9-1【誓約書】(介護予防なしの事業所) PDFファイル (PDF 15KB) WORDファイル (WORD 54KB)
参考様式9-2【誓約書】(介護予防ありの事業所) PDFファイル (PDF 111KB) WORDファイル (WORD 67KB)
参考様式9-3【誓約書】(介護予防支援事業所) PDFファイル (PDF 12KB) WORDファイル (WORD 57KB)
参考様式10【介護支援専門員の氏名等】 PDFファイル (PDF 8KB) WORDファイル (WORD 33KB)
参考様式11【運営推進会議の構成員】 PDFファイル (PDF 4KB) WORDファイル (WORD 33KB)
参考様式12【勤務体制・勤務形態】 EXCELファイル (EXCEL 54KB)
参考様式12の記載例 PDFファイル (PDF 125KB)
参考様式13【生活相談員の経歴】 EXCELファイル (EXCEL 29KB)
参考様式13の記載例 PDFファイル (PDF 83KB)
地域密着型サービス部会シート EXCELファイル (EXCEL 25KB)
介護職員処遇改善加算届出関係(確認表) PDFファイル (PDF 116KB) WORDファイル (WORD 48KB)
介護職員処遇改善加算届出関係
(別紙様式2・計画書)
PDFファイル (PDF 181KB) WORDファイル (WORD 84KB)
介護職員処遇改善加算届出関係
(別紙様式2・添付資料1~3)
PDFファイル (PDF 130KB) EXCELファイル (EXCEL 42KB)
介護職員処遇改善加算届出関係(別紙様式4) PDFファイル (PDF 78KB) WORDファイル (WORD 48KB)
介護職員処遇改善加算届出関係(誓約書) PDFファイル (PDF 78KB) WORDファイル (WORD 27KB)
介護職員処遇改善加算届出関係(記載例) PDFファイル (PDF 1,443KB)
介護職員処遇改善加算変更届出書(別紙様式5) PDFファイル (PDF 95KB) WORDファイル (WORD 38KB)
介護職員処遇改善実績報告 PDFファイル (PDF 130KB) EXCELファイル (EXCEL 65KB)
介護職員処遇改善実績報告(記載例) PDFファイル (PDF 210KB) EXCELファイル (EXCEL 106KB)

指定更新について

 原則、指定の日から6年後までに指定の更新手続きが必要となります。
 なお、指定更新の提出書類、指定更新まで流れについては、新規指定と同様になります。

指定更新申請書 PDFファイル (PDF 21KB) WORDファイル (WORD 60KB)

変更届について

 地域密着型サービスの指定事項に変更があったときは、変更の日から10日以内に変更届出書(第2号様式)により行ってください。また、変更内容が分かる書類を添付願います。
 届出の対象となる主な変更は、法人の代表者、理事(役員)、事業所管理者、計画作成担当者(介護支援専門員)、法人の定款、事業所の運営規程、事業所の建物の構造、協力医療機関の変更などです。詳細は変更届書(第2号様式)の項目をご確認ください。

変更届出書(第2号様式) PDFファイル (PDF 42KB) WORDファイル (WORD 43KB)
計画作成担当者変更届(計画作成担当者の変更があった場合) PDFファイル (PDF 6KB) WORDファイル (WORD 30KB)
代表者変更届(認知症対応型共同生活介護及び小規模多機能型共同生活介護の代表者の変更があった場合) PDFファイル (PDF 6KB) WORDファイル (WORD 29KB)
変更届提出書類一覧(地域密着型サービス) PDFファイル (PDF 16KB) WORDファイル (WORD 90KB)
変更届提出書類一覧(介護予防支援事業所) PDFファイル (PDF 9KB) WORDファイル (WORD 84KB)

介護給付費算定(加算)に係る体制等届出書(体制届)

 介護護保険制度では、サービスの種別及び人員配置やサービス提供の様態等の体制内容により、算定される報酬額が異なる場合があることから、当該体制状況や各種加算等の算定要件等を確認するため、「介護給付費算定に係る体制等届出書」(以下「体制届」)により届出を求めています。
 「新たに介護保険事業者の指定を受ける場合」又は「指定を受けた後、体制等に変更が生じ、新たに加算等を算定する(又は算定しない)こととなった場合」は、適切に体制等の届出を行ってください。提出時期、提出書類は以下を御確認ください。

介護給付費算定(加算)の届出の時期及び提出書類一覧 PDFファイル (PDF 186KB) WORDファイル (WORD 142KB)
体制等状況一覧【地域密着型介護サービス費の請求に関する事項】 PDFファイル (PDF 1,752KB) EXCELファイル (EXCEL 527KB)
指定地域密着型サービス介護給付費加算等自己点検シート PDFファイル 準備中です EXCELファイル 準備中です
地域密着型サービス介護給付費加算・減算適用要件等一覧 PDFファイル (PDF 892KB) EXCELファイル (EXCEL 710KB)

廃止・休止・再開届出書について

 廃止又は休止の場合は廃止又は休止する日の1か月前、再開した場合は再開した日から10日以内に届出書(第3号様式)を提出してください。

廃止・休止・再開届出書(第3号様式) PDFファイル (PDF 12KB) WORDファイル (WORD 40KB)

Q&A関係

認知症専門ケア加算に係る研修要件の取り扱いについて PDFファイル (PDF 153KB)
平成24年4月改定関係Q&A(Vol.1) PDFファイル (PDF 642KB)
平成24年4月改定関係Q&A(Vol.2) PDFファイル (PDF 364KB)
平成24年4月改定関係Q&A(Vol.3) PDFファイル (PDF 248KB)
平成27年4月改定関係Q&A(Vol.1) PDFファイル (PDF 707KB)
平成27年4月改定関係Q&A(Vol.2) PDFファイル (PDF 391KB)
平成27年4月改定関係Q&A(正誤表) PDFファイル (PDF 176KB)
平成27年4月改定関係Q&A(Vol.3) PDFファイル (PDF 284KB)
平成27年4月改定関係Q&A(Vol.4) PDFファイル (PDF 212KB)
介護サービス関係Q&A集(H27.4.30) EXCELファイル (EXCEL 2.1MB)

条例及び基準

長岡市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営の基準等に関する条例 PDFファイル (PDF 737KB)
長岡市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法の基準等に関する条例 PDFファイル (PDF 421KB)
長岡市指定地域密着型サービス及び指定地域密着型介護予防サービスに関する基準 PDFファイル (PDF 1,210KB)

このページの担当

介護保険課
TEL:0258-39-2245  FAX:0258-39-2278
メール:kaigo@city.nagaoka.lg.jp

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