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介護・福祉

介護保険の資格や介護保険料 介護保険サービスの利用
要介護認定の申請 介護保険以外のサービス
介護事業者向け

介護保険の資格や介護保険料

書類 関連情報 記入例 様式ダウンロード
介護保険被保険者証等再交付申請書 PDFファイル (28KB) PDFファイル (25KB) WORDファイル (41KB)
介護保険証明書交付申請書 PDFファイル (42KB) WORDファイル (32KB)

介護保険サービスの利用

書類 関連情報 記入例 様式ダウンロード
居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼・委託先(変更)届出書 PDFファイル (71KB) WORDファイル (28KB)
居宅介護〔介護予防〕福祉用具購入費支給申請書 PDFファイル (67KB) PDFファイル (27KB) WORDファイル (55KB)
介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修費事前確認申請書 PDFファイル (126KB) PDFファイル (102KB) WORDファイル (50KB)
介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修事前確認申請書(受領委任用) PDFファイル (127KB) PDFファイル (103KB) WORDファイル (48KB)
介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修費受領委任払い実施届出書 PDFファイル (94KB) PDFファイル (15KB) WORDファイル (34KB)
誓約書 PDFファイル (122KB) PDFファイル (67KB) WORDファイル (26KB)
住宅改修が必要な理由書 PDFファイル (36KB) PDFファイル (16KB) EXCELファイル (48KB)
住宅改修承諾書 PDFファイル (17KB) WORDファイル (20KB)
居宅介護〔介護予防〕住宅改修費支給申請書 PDFファイル (31KB) PDFファイル (28KB) WORDファイル (58KB)
居宅介護〔介護予防〕住宅改修費受領委任払い支給申請書(兼受領委任状) PDFファイル (40KB) PDFファイル (28KB) WORDファイル (55KB)
高額介護サービス費支給申請書〔受領委任〕 PDFファイル (57KB) WORDファイル (60KB)
高額介護〔介護予防〕サービス費支給申請書 PDFファイル (47KB) PDFファイル (25KB) WORDファイル (60KB)
介護保険負担限度額申請書(両面)(28.8.1以降利用分) PDFファイル (186KB) PDFファイル (132KB) WORDファイル (73KB)
チェックシート(申請者) PDFファイル (6KB)
介護保険負担限度額特定負担限度額差額支給申請書 PDFファイル (28KB) WORDファイル (60KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 PDFファイル (29KB) PDFファイル (21KB) WORDファイル (53KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象者の確認表 PDFファイル (171KB) PDFファイル (124KB) WORDファイル (72KB)
第三者行為による被害届(介護用)(第三者行為関係) PDFファイル (29KB) WORDファイル (46KB)
事故発生状況報告書(第三者行為関係) PDFファイル (114KB) EXCELファイル (44KB)
念書(第三者行為関係) PDFファイル (7KB) WORDファイル (31KB)

要介護認定の申請

書類 関連情報 記入例 様式ダウンロード
介護保険[認定・更新認定・区分変更認定]申請書 PDFファイル (40KB) PDFファイル (14KB) WORDファイル (45KB)
調査連絡票(申請書裏面) PDFファイル (216KB) PDFファイル (13KB) WORDファイル (55KB)
介護保険申請取下申出書 PDFファイル (14KB) WORDファイル (34KB)
被保険者情報提供申請における同意書 電子申請 PDFファイル (4KB) WORDファイル (25KB)
認定調査票特記事項(フリー様式) WORDファイル (124KB)

介護保険以外のサービス

書類 関連情報 記入例 様式ダウンロード
障害者控除対象者認定申請書 >> 詳細 PDFファイル (11KB) WORDファイル (33KB)
車いす借用申請書 PDFファイル (121KB) EXCELファイル (41KB)
平成29年度
老人クラブ補助金交付申請書
>> 詳細 PDFファイル (681KB) PDFファイル (297KB) EXCELファイル (85KB)
平成28年度
老人クラブ補助金実績報告書
PDFファイル (93KB) PDFファイル (180KB) EXCELファイル (58KB)
住宅改造費補助金申請書兼介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前確認申請書 PDFファイル (132KB) PDFファイル (9KB) EXCELファイル (92KB)
住宅改造費実績報告書・請求書 PDFファイル (12KB) PDFファイル (11KB) WORDファイル (42KB)
住宅改造工事費見積書[総括表] PDFファイル (34KB) WORDファイル (22KB)
住宅改造費変更申請書兼住宅改修費事前確認変更申請書 PDFファイル (7KB) PDFファイル (5KB) EXCELファイル (19KB)
住宅改造費補助金取下書 PDFファイル (9KB) EXCELファイル (18KB)
長岡市高齢者等在宅介護支援短期入所事業利用(登録)申請書 PDFファイル (229KB) WORDファイル (38KB)
長岡市高齢者等在宅介護支援短期入所事業費請求書 PDFファイル (6KB) WORDファイル (38KB)
高齢者等在宅介護支援短期入所事業実施施設届出書 PDFファイル (102KB) WORDファイル (34KB)
在宅高齢者等安心連絡システム申請書 >> 詳細 PDFファイル (172KB) PDFファイル (128KB) WORDファイル (65KB)
在宅高齢者生活用具給付等申請書 PDFファイル (6KB) EXCELファイル (26KB)
在宅高齢者生活用具給付等調査票 PDFファイル (4KB) EXCELファイル (15KB)
在宅高齢者生活用具 指示書 PDFファイル (5KB) WORDファイル (20KB)
高齢者はり・きゅう・マッサージ施術費助成券交付申請書 PDFファイル (70KB) EXCELファイル (33KB)
長岡市認知症高齢者家族やすらぎ支援事業利用申請書 >> 詳細 PDFファイル (112KB) EXCELファイル (77KB)
在宅要介護者等歯科保健推進事業申込書 PDFファイル (91KB) WORDファイル (53KB)
おむつ使用の確認申請書 PDFファイル (80KB) PDFファイル (42KB) WORDファイル (30KB)
長岡市在宅介護支援金支給申請書 >> 詳細 PDFファイル (160KB) PDFファイル (114KB)
長岡市在宅介護者支援金要件判定シート PDFファイル (275KB) PDFファイル (249KB)

介護事業者向け

書類 関連情報 記入例 様式ダウンロード
介護給付費過誤申立書 >> 詳細 PDFファイル (47KB) PDFファイル (38KB) EXCELファイル (31KB)
入所(入居・入院)及び利用者等の負傷・死亡報告(介護保険施設等での事故報告様式1) PDFファイル (73KB) EXCELファイル (19KB)
感染症・食中毒の発生報告(介護保険施設等での事故報告様式2) PDFファイル (68KB) EXCELファイル (18KB)
被災状況報告(介護保険施設等での事故報告様式3) PDFファイル (66KB) EXCELファイル (18KB)
改善計画(介護保険施設等での事故報告様式4) PDFファイル (67KB) EXCELファイル (18KB)
介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について申請書 PDFファイル (58KB) WORDファイル (35KB)
介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について変更申請書 PDFファイル (50KB) WORDファイル (31KB)
介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について実績報告書 PDFファイル (50KB) WORDファイル (32KB)
介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について請求書 PDFファイル (16KB) WORDファイル (44KB)
介護サービス苦情・相談処理状況報告書(居宅) PDFファイル (10KB) EXCELファイル (40KB)
介護サービス苦情・相談処理状況報告書(予防) PDFファイル (10KB) EXCELファイル (40KB)
質問用紙 PDFファイル (5KB) WORDファイル (33KB)
介護扶助に伴う要介護等申請書 PDFファイル (81KB) WORDファイル (69KB)
(介護扶助)居宅サービス同意書 PDFファイル (4KB) WORDファイル (24KB)
被扶助者情報提供申請書 PDFファイル (5KB) WORDファイル (31KB)
介護保険主治医意見書作成料請求書・内訳書 PDFファイル (153KB) EXCELファイル (54KB)
介護認定調査業務従事者名簿 PDFファイル (8KB) WORDファイル (45KB)
介護認定調査業務従事者異動届書 PDFファイル (8KB) WORDファイル (43KB)
認定調査業務委託料請求書(在宅調査) PDFファイル (124KB) PDFファイル (28KB) WORDファイル (42KB)
認定調査業務委託料請求書(施設調査) PDFファイル (124KB) PDFファイル (28KB) WORDファイル (42KB)
認定調査業務委託料内訳書(在宅調査) PDFファイル (100KB) PDFファイル (65KB) WORDファイル (40KB)
認定調査業務委託料内訳書(施設調査) PDFファイル (100KB) PDFファイル (65KB) WORDファイル (40KB)
軽度者福祉用具貸与届出書 PDFファイル (120KB) WORDファイル (47KB)
介護支援専門員医師所見聴取書 PDFファイル (6KB) WORDファイル (33KB)
担当医診断書 PDFファイル (6KB) WORDファイル (32KB)
届出書遅延理由書 PDFファイル (5KB) WORDファイル (34KB)
特例入所者についての意見照会書(入所申込時) PDFファイル (67KB) WORDファイル (36KB)
特例入所者についての意見照会書(入所決定時) PDFファイル (70KB) WORDファイル (38KB)