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介護・福祉

介護保険の資格や介護保険料 介護保険サービスの利用
要介護認定の申請 介護保険以外のサービス
介護事業者向け

介護保険の資格や介護保険料

書類 関連情報 記入例 様式ダウンロード
介護保険被保険者証等再交付申請書 PDFファイルPDFファイル (28KB) PDFファイルPDFファイル (25KB) WORDファイルWORDファイル (41KB)
介護保険証明書交付申請書 PDFファイルPDFファイル (42KB) WORDファイルWORDファイル (32KB)

介護保険サービスの利用

書類 関連情報 記入例 様式ダウンロード
居宅〔介護予防〕サービス計画作成依頼〔変更〕届出書 PDFファイルPDFファイル (11KB) WORDファイルWORDファイル (38KB)
居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用) PDFファイルPDFファイル (35KB) WORDファイルWORDファイル (44KB)
介護予防支援委託先変更届出書 PDFファイルPDFファイル (5KB) EXCELファイルEXCELファイル (19KB)
居宅介護〔介護予防〕福祉用具購入費支給申請書 PDFファイルPDFファイル (67KB) PDFファイルPDFファイル (27KB) WORDファイルWORDファイル (55KB)
介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修費事前確認申請書 PDFファイルPDFファイル (126KB) PDFファイルPDFファイル (102KB) WORDファイルWORDファイル (50KB)
介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修事前確認申請書(受領委任用) PDFファイルPDFファイル (127KB) PDFファイルPDFファイル (103KB) WORDファイルWORDファイル (48KB)
介護保険居宅介護〔介護予防〕住宅改修費受領委任払い実施届出書 PDFファイルPDFファイル (94KB) PDFファイルPDFファイル (15KB) WORDファイルWORDファイル (34KB)
誓約書 PDFファイルPDFファイル (122KB) PDFファイルPDFファイル (67KB) WORDファイルWORDファイル (26KB)
住宅改修が必要な理由書 PDFファイルPDFファイル (36KB) PDFファイルPDFファイル (16KB) EXCELファイルEXCELファイル (48KB)
住宅改修承諾書 PDFファイルPDFファイル (17KB) WORDファイルWORDファイル (20KB)
居宅介護〔介護予防〕住宅改修費支給申請書 PDFファイルPDFファイル (31KB) PDFファイルPDFファイル (28KB) WORDファイルWORDファイル (58KB)
居宅介護〔介護予防〕住宅改修費受領委任払い支給申請書(兼受領委任状) PDFファイルPDFファイル (40KB) PDFファイルPDFファイル (28KB) WORDファイルWORDファイル (55KB)
高額介護サービス費支給申請書〔受領委任〕 PDFファイルPDFファイル (57KB) WORDファイルWORDファイル (60KB)
高額介護〔介護予防〕サービス費支給申請書 PDFファイルPDFファイル (47KB) PDFファイルPDFファイル (25KB) WORDファイルWORDファイル (60KB)
介護保険負担限度額申請書(両面)(28.7.31まで利用分) PDFファイルPDFファイル (50KB) PDFファイルPDFファイル (22KB) WORDファイルWORDファイル (67KB)
介護保険負担限度額申請書(両面)(28.8.1以降利用分) PDFファイルPDFファイル (186KB) PDFファイルPDFファイル (132KB) WORDファイルWORDファイル (73KB)
チェックシート(申請者) PDFファイルPDFファイル (6KB)
介護保険負担限度額特定負担限度額差額支給申請書 PDFファイルPDFファイル (28KB) WORDファイルWORDファイル (60KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 PDFファイルPDFファイル (29KB) PDFファイルPDFファイル (21KB) WORDファイルWORDファイル (53KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減対象者の確認表 PDFファイルPDFファイル (171KB) PDFファイルPDFファイル (124KB) WORDファイルWORDファイル (72KB)
第三者行為による被害届(介護用)(第三者行為関係) PDFファイルPDFファイル (29KB) WORDファイルWORDファイル (46KB)
事故発生状況報告書(第三者行為関係) PDFファイルPDFファイル (114KB) EXCELファイルEXCELファイル (44KB)
念書(第三者行為関係) PDFファイルPDFファイル (7KB) WORDファイルWORDファイル (31KB)

要介護認定の申請

書類 関連情報 記入例 様式ダウンロード
介護保険[認定・更新認定・区分変更認定]申請書 PDFファイルPDFファイル (40KB) PDFファイルPDFファイル (14KB) WORDファイルWORDファイル (45KB)
調査連絡票(申請書裏面) PDFファイルPDFファイル (216KB) PDFファイルPDFファイル (13KB) WORDファイルWORDファイル (55KB)
介護保険申請取下申出書 PDFファイルPDFファイル (14KB) WORDファイルWORDファイル (34KB)
被保険者情報提供申請における同意書 電子申請 PDFファイルPDFファイル (4KB) WORDファイルWORDファイル (25KB)
認定調査票特記事項(フリー様式) WORDファイルWORDファイル (94KB)

介護保険以外のサービス

書類 関連情報 記入例 様式ダウンロード
障害者控除対象者認定申請書 >> 詳細 PDFファイルPDFファイル (11KB) WORDファイルWORDファイル (33KB)
車いす借用申請書 PDFファイルPDFファイル (121KB) EXCELファイルEXCELファイル (41KB)
平成28年度
老人クラブ補助金交付申請書
>> 詳細 PDFファイルPDFファイル (66KB) PDFファイルPDFファイル (24KB) EXCELファイルEXCELファイル (71KB)
平成28年度
老人クラブ補助金提出書類確認シート
PDFファイルPDFファイル (38KB) WORDファイルWORDファイル (32KB)
平成27年度
老人クラブ補助金実績報告書
PDFファイルPDFファイル (23KB) PDFファイルPDFファイル (11KB) EXCELファイルEXCELファイル (42KB)
住宅改造費補助金申請書兼介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前確認申請書 PDFファイルPDFファイル (132KB) PDFファイルPDFファイル (9KB) EXCELファイルEXCELファイル (92KB)
住宅改造費実績報告書・請求書 PDFファイルPDFファイル (12KB) PDFファイルPDFファイル (11KB) WORDファイルWORDファイル (42KB)
住宅改造工事費見積書[総括表] PDFファイルPDFファイル (34KB) WORDファイルWORDファイル (22KB)
住宅改造費変更申請書兼住宅改修費事前確認変更申請書 PDFファイルPDFファイル (7KB) PDFファイルPDFファイル (5KB) EXCELファイルEXCELファイル (19KB)
住宅改造費補助金取下書 PDFファイルPDFファイル (9KB) EXCELファイルEXCELファイル (18KB)
長岡市高齢者等在宅介護支援短期入所事業利用(登録)申請書 PDFファイルPDFファイル (229KB) WORDファイルWORDファイル (38KB)
長岡市高齢者等在宅介護支援短期入所事業費請求書 PDFファイルPDFファイル (6KB) WORDファイルWORDファイル (38KB)
高齢者等在宅介護支援短期入所事業実施施設届出書 PDFファイルPDFファイル (102KB) WORDファイルWORDファイル (34KB)
在宅高齢者等安心連絡システム申請書 >> 詳細 PDFファイルPDFファイル (172KB) PDFファイルPDFファイル (128KB) WORDファイルWORDファイル (65KB)
在宅高齢者生活用具給付等申請書 PDFファイルPDFファイル (6KB) EXCELファイルEXCELファイル (26KB)
在宅高齢者生活用具給付等調査票 PDFファイルPDFファイル (4KB) EXCELファイルEXCELファイル (15KB)
在宅高齢者生活用具 指示書 PDFファイルPDFファイル (5KB) WORDファイルWORDファイル (20KB)
高齢者はり・きゅう・マッサージ施術費助成券交付申請書 PDFファイルPDFファイル (70KB) EXCELファイルEXCELファイル (33KB)
長岡市認知症高齢者家族やすらぎ支援事業利用申請書 PDFファイルPDFファイル (7KB) EXCELファイルEXCELファイル (41KB)
在宅要介護者等歯科保健推進事業申込書 PDFファイルPDFファイル (91KB) WORDファイルWORDファイル (53KB)
おむつ使用の確認申請書 PDFファイルPDFファイル (80KB) PDFファイルPDFファイル (42KB) WORDファイルWORDファイル (30KB)
長岡市在宅介護支援金支給申請書 >> 詳細 PDFファイルPDFファイル (160KB) PDFファイルPDFファイル (114KB)
長岡市在宅介護者支援金要件判定シート PDFファイルPDFファイル (275KB) PDFファイルPDFファイル (249KB)

介護事業者向け

書類 関連情報 記入例 様式ダウンロード
介護給付費過誤申立書 PDFファイルPDFファイル (51KB) PDFファイルPDFファイル (38KB) EXCELファイルEXCELファイル (24KB)
入所(入居・入院)及び利用者等の負傷・死亡報告(介護保険施設等での事故報告様式1) PDFファイルPDFファイル (73KB) EXCELファイルEXCELファイル (19KB)
感染症・食中毒の発生報告(介護保険施設等での事故報告様式2) PDFファイルPDFファイル (68KB) EXCELファイルEXCELファイル (18KB)
被災状況報告(介護保険施設等での事故報告様式3) PDFファイルPDFファイル (66KB) EXCELファイルEXCELファイル (18KB)
改善計画(介護保険施設等での事故報告様式4) PDFファイルPDFファイル (67KB) EXCELファイルEXCELファイル (18KB)
介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について申請書 PDFファイルPDFファイル (11KB) WORDファイルWORDファイル (33KB)
介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について変更申請書 PDFファイルPDFファイル (6KB) WORDファイルWORDファイル (29KB)
介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について実績報告書 PDFファイルPDFファイル (8KB) WORDファイルWORDファイル (32KB)
介護支援専門員等支援事業(住宅改修の理由書作成にかかる補助金)について請求書 PDFファイルPDFファイル (16KB) WORDファイルWORDファイル (44KB)
介護サービス苦情・相談処理状況報告書(居宅) PDFファイルPDFファイル (10KB) EXCELファイルEXCELファイル (40KB)
介護サービス苦情・相談処理状況報告書(予防) PDFファイルPDFファイル (10KB) EXCELファイルEXCELファイル (40KB)
質問用紙 PDFファイルPDFファイル (5KB) WORDファイルWORDファイル (33KB)
介護扶助に伴う要介護等申請書 PDFファイルPDFファイル (81KB) WORDファイルWORDファイル (69KB)
(介護扶助)居宅サービス同意書 PDFファイルPDFファイル (4KB) WORDファイルWORDファイル (24KB)
被扶助者情報提供申請書 PDFファイルPDFファイル (5KB) WORDファイルWORDファイル (31KB)
介護保険主治医意見書作成料請求書・内訳書 PDFファイルPDFファイル (9KB) EXCELファイルEXCELファイル (45KB)
介護認定調査業務従事者名簿 PDFファイルPDFファイル (8KB) WORDファイルWORDファイル (45KB)
介護認定調査業務従事者異動届書 PDFファイルPDFファイル (8KB) WORDファイルWORDファイル (43KB)
認定調査業務委託料請求書(在宅調査) PDFファイルPDFファイル (124KB) PDFファイルPDFファイル (28KB) WORDファイルWORDファイル (42KB)
認定調査業務委託料請求書(施設調査) PDFファイルPDFファイル (124KB) PDFファイルPDFファイル (28KB) WORDファイルWORDファイル (42KB)
認定調査業務委託料内訳書(在宅調査) PDFファイルPDFファイル (100KB) PDFファイルPDFファイル (65KB) WORDファイルWORDファイル (40KB)
認定調査業務委託料内訳書(施設調査) PDFファイルPDFファイル (100KB) PDFファイルPDFファイル (65KB) WORDファイルWORDファイル (40KB)
軽度者福祉用具貸与届出書 PDFファイルPDFファイル (120KB) WORDファイルWORDファイル (47KB)
介護支援専門員医師所見聴取書 PDFファイルPDFファイル (6KB) WORDファイルWORDファイル (33KB)
担当医診断書 PDFファイルPDFファイル (6KB) WORDファイルWORDファイル (32KB)
届出書遅延理由書 PDFファイルPDFファイル (5KB) WORDファイルWORDファイル (34KB)
特例入所者についての意見照会書(入所申込時) PDFファイルPDFファイル (67KB) WORDファイルWORDファイル (36KB)
特例入所者についての意見照会書(入所決定時) PDFファイルPDFファイル (70KB) WORDファイルWORDファイル (38KB)